Denne definisjonskatalogen er hentet fra NIMN versjon 5.0
Bevissthetsvurdering
Hovedgrupper av bevissthetsnivå er:
- Våken
- Søvnig (somnolent)
- Sløv (soporøs)
- Nesten bevisstløs (stuporøs)
- Bevisstløs (komatøs)
Søvnighet
Søvnighet (somnolens) er ikke alltid forbundet med et ønske om å sove. Men kan holde en somnolent pasient våken, og vedkommende vil også kunne snakke og bevege seg. Når personen overlates til seg selv, vil hun imidlertid lett sovne.
Sløvhet (så vidt kontaktbar)
Sløvhet (sopor) innebærer at man bare kan holde kontakt med pasienten med sterke påvirkninger, som for eksempel høye tilrop. Man oppnår vanligvis bare en kortvarig kontakt før pasienten igjen blir helt fjern.
Nesten bevisstløshet
Nesten bevisstløshet (stupor) er en tilstand der det bare er sterke smertestimuli som får pasienten til å våkne og/eller komme med adekvate bevegelser for å avverge smerten.
Bevisstløshet
Bevisstløshet (koma) innebærer at pasienten virker fullstendig avstengt, uten adekvate reaksjoner på smertestimuli. De refleksene som beskytter mot farer fra omverdenen, er forsvunnet. Dette gjelder blant annet cornealrefleksen (hornhinnerefleksen) som vanligvis beskytter øyet mot berøring. Svelgerefleksen kan også være borte, slik at luftveiene kan tettes eller lettere utsettes for infeksjoner. Respirasjonen og en del hjernestammereflekser er intakte. Dette skiller koma fra såkalt hjernedød.
Bevisstløshet (koma) må også skilles fra det som er kalt vegetativ tilstand, akinetisk mutisme og såkalt «locked-in»-syndrom. En tilsynelatende bevisstløshet kan også sees som ledd i en psykisk betinget tilstand.
Forklaring AVPU
AVPU er en forkortelse for alert, verbal, pain og unresponsive.
- Alert – pasienten er våken
- Verbal – pasienten reagerer på tiltale
- Pain – pasienten reagerer på smerte
- Unresponsive – pasienten reagerer ikke på smerte og er bevisstløs
Allmenntilstand / redusert allmenntilstand
Allmenntilstand er en uspesifikk betegnelse på et individs generell helsetilstand. Allmenntilstand beror på en kortfattet, helhetsvurdering av helsetilstanden til pasienten, basert på observasjon og klinikk.
Redusert allmenntilstand kan skyldes generalisert sykdom som medfører uspesifikke symptomer.
Kartlegging av allmenntilstand:
- Kontaktbarhet
- Er pas. påfallende slapp?
- Vekkes pas. lett? (som forventet?)
- Mental status
- Er pas. interessert i omgivelsene?
- Er pas. (nyoppstått) forvirret?
- Aktivitetsnivå
- Er pas. sengeliggende?
- Orker pas. det vedkommende pleier?
- Ernæringstilstand
- Får pas. i seg mat og drikke?
Kartlegging av pustevansker
Betydelige pustevansker:
Medtatt, resk respirasjonsfrekvens, anstrengt / overflatisk respirasjon, bruker respiratoriske hjelpemuskler, klarer ikke å snakke sammenhengende, endret hudfarge, cyanose (blå) og/eller blek, redusert bevissthet
Moderate pustevansker:
Pasienten føler seg betydelig tungpusten, men greier å snakke sammenhengende, bruker ikke respiratorisk hjelpemusklatur.
Lette pustevansker:
Pasienten føler lett pustebesvær uten øvrige symptomer
Akutt:
Nyoppstått, kom helt plutselig.
Brukt noen få steder, hovedsakelig er ordet «plutselig» brukt.
Blek, kald og klam hud:
Er symptom på sirkulasjonssvikt.
Slapp/slapt:
Apatisk, uttalt sliten, trøtt, fullstendig mangel på overskudd.
Plutselig:
Brått innsettende. Beskriver måten et symptom startet på. Beskriver ikke varigheten av symptomet. (Ofte brukt som motsats til vedvarende.)
Utmattet:
Mangel på energi. Noen beskriver det som en følelse av svakhet, eller konstant slitenhet.
Uvel:
Et uttrykk for pasientens subjektive opplevelse, som må sees i sammenheng med pasientens andre symptomer. Eks.: Føler seg ikke vel, ikke helt frisk (eks. kvalm), utilpass.
Vedvarende:
Til stede hele tiden. Symptomer (f.eks. smerter, kvalme osv.) kan ha varierende intensitet.
Økende:
Blir verre og verre. Beskriver utviklingen av et symptom.