45 Ulike vurderings- og scoringsskjema
1. BRØSET VIOLENCE CHECKLIST (BVC)
|
BVC adferd |
Definisjon |
Funn |
Ikke funn |
|---|---|---|---|
|
Forvirring |
Oppfører seg åpenbart forvirret og desorientert. Kan hende pasienten ikke er orientert for tid og sted |
||
|
Irritabilitet |
Pasienten blir lett irritert; tåler dårlig andres tilstedeværelse |
||
|
Støyende adferd |
Er åpenbart støyende og har brautende væremåte; for eksempel slamrer med dører, roper i stedet for å snakke osv. |
||
|
Fysisk truende |
Viser med tydelig kroppsspråk at hensikten er å true en annen person, for eksempel en aggressiv kroppsholdning, tar i en annen persons klær, løfter og hytter med knyttet neve osv. |
||
|
Verbalt truende |
Et verbalt utbrudd som er mer enn å bare heve stemmen og har til hensikt å ydmyke eller skremme en annen person |
||
|
Angrep på ting eller gjenstander |
Et direkte angrep på ting eller gjenstander og ikke en person; slår, sparker eller knuser ting osv. |
BVC er et verktøy, en sjekkliste, for å forutse voldelig og aggressiv adferd blant psykiatriske pasienter det nærmeste døgnet. Metodikken baserer seg på observasjon av pasienten og at man vurderer nåværende adferd i forhold til pasientens normale adferd. BVC er utviklet for pasienter som er innlagt på institusjon, men vi ser at den kan egne seg i prehospitalt arbeid også. Det er 6 vurderingskriterier i sjekklisten og dersom du observerer den beskrevne adferden gir det 1 poeng:
Beregne risiko/ sum:
| 0 poeng | Liten risiko for vold |
| 1–2 poeng | Moderat risiko for vold. Man bør gjøre forebyggende tiltak. |
| Over 2 poeng | Høy risiko for vold. Forbyggende forholdsregler skal tas og man må ha en plan for hvordan man møter et eventuelt angrep. |
Hvorfor man bør ha med et verktøy som BVC:
- Gir en god forståelse av situasjonen der og da (dette er det politiet er opptatt av når de eventuelt skal bistå).
- Man har ikke nødvendigvis historikk på alle pasienter som kan utagere.
- Tidlig bevissthet når det gjelder behov for bistand fra politiet.
- Felles språk og forståelse mellom LVS / AMK / Ambulanse / Psykiatrisk helsepersonell (og politi hvis de er med).
- Gir mulighet for en objektiv / standardisert form på dokumentasjon.
2. GLASGOW COMA SCORE
Scoren varierer fra 3 (dypt bevisstløs pasient) til 15 (helt våken pasient). GCS har en viss prognostisk verdi.
|
Åpning av øynene (Ø) |
4 Spontant 3 Ved tiltale 2 Ved smertestimulering 1 Ingen reaksjon |
|
|
Motorisk respons (M) |
6 Følger oppfordringer 5 Lokaliserer smerte 4 Avverger smerte 3 Fleksjon ved smerte 2 Ekstensjon ved smerte 1 Ingen reaksjon |
|
|
Verbal respons (V) |
VOKSEN, STØRRE BARN 5 Orientert 4 Forvirret, desorientert 3 Usammenhengende tale 2 Uforståelige lyder 1 Ingen reaksjon |
SMÅ BARN (0–23 mndr) 5 Smiler, lytter 4 Gråter, kan trøstes 3 Inadekvat gråting 2 Uforståelige lyder 1 Ingen reaksjon |
|
Ø + M + V = |
3. NACA-SCORE SYSTEM (THE NATIONAL COMMITTEE ON AERONAUTICS NACA)
NACA-score benyttes av mange legebemannede ambulanseressurser internasjonalt. Det foreligger mange definisjoner av NACA-score på ulike språk og de fleste samsvarer med definisjonene som Luftambulansetjenesten i Norge benytter:
|
0 |
Ingen sykdom eller skade. |
|
1 |
Lett skade eller sykdom som ikke trenger medisinsk behandling Eksempel: Forbigående hypotensjon, skrubbsår. Ferdigbehandlet pasient som utskrives fra sykehus. |
|
2 |
Mindre skade eller sykdom som krever medisinsk behandling, men ikke nødvendigvis sykehus innleggelse. Eksempel: Moderat bløtdelskade, båndskader. Normal fødsel, ikke forløst. Ferdigbehandlet pasient som overføres til annet sykehus for pleie. |
|
3 |
Skade eller sykdom som krever sykehusbehandling, men som ikke er livstruende. Eksempel: Lettere hjernerystelse, frakturer, forbrenning 15–20 %, større sår, lett astma, cancer uten organsvikt. Uklare brystsmerter, angina pectoris. Coronar operert, ukomplisert. |
|
4 |
Skade eller sykdom som er potensielt livstruende. Eksempel: Mistenkt hjerteinfarkt, ustabil angina, frakturer i store rørknokler, forbrenning 20–30 %. |
|
5 |
Livstruende skade eller sykdom, umiddelbar behandling nødvendig. Eksempel: Hjernekontusjon, mistenkt økt intrakranielt trykk. Større, kompliserte frakturer, bekkenfraktur, serier av ribbensbrudd. Mistenkt ruptur av viscera med kretsløpspåvirkning. Luftveisobstruksjon. Hjerteinfarkt komplisert med arytmi, hypotensjon eller svikt. Lungeødem. Bevisstløshet. Forbrenninger > 30 %. |
|
6 |
Alvorlige skader eller sykdom med manifest svikt av vitale funksjoner. Eksempel: CNS-skade med forstyrret respirasjon/sirkulasjon. Toraksskader og multiple frakturer. Respirasjons- og/eller sirkulasjonsstans. |
|
7 |
Død på åstedet, eller innenfor det tidsrom som tjenesten har behandlingsansvar for, også etter gjenopplivingsforsøk. |
4. SIRS (Systemisk Inflammatorisk Respons Syndrom)
|
SIRS-kriterier |
Sepsis |
Alvorlig sepsis |
Septisk sjokk |
|
To eller flere SIRS-kriterier forårsaket av infeksjon. |
Sepsis og tegn på sviktende organfunksjon. |
Hypotensjon, systolisk blodtrykk < 90 mmHg til tross for volumresuscitering. |
5. SMERTEVURDERINGSSCORE
i) NRS (numeric rating scale) – til telefontriage
| Numeric rating scale – NRS (0-10) | ||
|---|---|---|
| 1 – 3 / 4: svak smerte | 3 / 4 – 6 / 7: moderat smerte | 7 – 10: sterk smerte |
Veiledende spørsmål: «Hvor sterk er smerten din på en skala fra 0 til 10, når 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelige smerte?»
Husk: spør etter smerteintensitet både i hvile og ved bevegelse (hoste).
ii) VAS Visuell analog skala – etter ambulansen er fremme
Visuell analog skala (VAS) er en psykometrisk skala og brukes til å angi nivået av ulike typer plager, for eksempel smerte eller kvalme, ved å få pasienten til å peke på en skala.
For å vurdere smerteintensitet kan pasienten stilles følgende spørsmål: «Hvis 0 er ingen smerter og 10 den verst tenkelige smerten, hvor vondt har du det nå?
Ref:. K. W. Faiz, No. 3, 11. februar 2014, Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:323 DOI: 10.4045/tidsskr.13.1145