44 Om hastegrad og riktig respons

Den grunnleggende tanken bak Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NIMN) er at den kyndige operatør ved hjelp av systematisk utspørring over telefon sikrer at innringer får den best mulige hjelp for sitt problem. Det er gjort et stort arbeid i NIMN for å gå opp grensen mellom oppdrag som bør ha ambulanse og oppdrag som kan løses i kommunehelsetjenesten. Et godt samarbeid og delt ansvar mellom spesialisthelsetjenestens AMK og ambulansetjeneste og kommunehelsetjenestens LVS og legevakter er en forutsetning og akuttmedisinforskriften fra 2015 beskriver de formelle rammene for dette. For å få til dette, uten at pasienten risikerer å bli en kasteball mellom tjenester med ulike finansieringsordninger og incitamenter, må vi ha et avklart forhold til pasientens og helsetjenestens forventinger og muligheter.

44.1 Pasienten har gjort et valg

Innringer har en oppfatning av hva som er hovedproblemet og hva som er rett respons. Innringer tar et valg ved å henvende seg til fastlegekontor (i kontortiden), LVS (116 117) eller medisinsk nødtelefon (113). Vi sikrer forsvarlig behandling av alle innringere ved at vi tar i mot alle samtaler som om de skulle dreie seg om livstruende tilstander, uten at vi underkjenner pasientens egen vurdering eller sender alt av ressurser til alle pasienter.

44.2 Pasientens symptomer og tilstand kan si noe om medisinsk hast

NIMN kategoriserer hendelsen etter medisinsk hast i tre kategorier; akutt – haster – vanlig. Andre triage-systemer bruker flere nivåer for hastegrad, men etter diskusjoner med fagmiljøene, falt vi ned på å beholde disse tre nivåene. Uansett fingradering, er det en tilnærming basert på begrensede opplysninger om en pasient eller hendelse i et kontinuerlig spekter. Kategoriseringen er basert på en faglig vurdering av om vitale funksjoner er svekket eller truet, og mulighet for effektiv terapi som kan bremse eller hindre tap av gode leveår – og på opplevd lidelse og opplevd trussel mot liv og helse. Grad av hast handler derfor selvfølgelig om mer enn den medisinske tilstanden. Et banalt eksempel er et ankelbrudd som hjemme på stuegulvet er haster (gul respons), men på fjellet en regnvåt høstdag kan være akutt (rød respons) på grunn av faren for hypotermi. Modifikatorene er oppsummert til høyre i figuren. De er dels de subjektive og humanitære faktorene, dels de medisinske som er knyttet til risikofaktorer, og dels knyttet til sterkt tidsavhengig effekt av behandling av noen medisinske tilstander som for eksempel muligheten for trombolysebehandling av hjerneslag.

Eksempler på faktorer som endrer hastegrad:

• Lidelse og smerter
• Alder
• Komorbiditet
• Rekontakt
• Alvorlighet
• Mulighet for effektiv behandling
• Betydningen av forsinkelse
• Medikamenter

44.3 situasjonsbestem hastegrad

Det hender ofte at vi sender ut ressurser uten at vi vet om det engang er pasienter på stedet, for eksempel ved trafikkulykker og branntilløp. Det som bestemmer hastegraden i disse tilfellene, er vår kunnskap om skademekanisme og energi. Vi kan også komme i en situasjon hvor vi må forflytte ambulanseressurser for å opprettholde forsvarlig beredskap.

44.4 Hastegrad + ressurs = respons

Når hastegraden er avklart, må vi finne ut hva som er riktig ressurs for akkurat denne hendelsen. AMK og LVS har ulike ressurser de koordinerer, og en viktig del av samarbeidet mellom AMK-sentralene og LV-sentralene, er å avklare hvordan ansvaret for pasienten kan overføres uten å miste viktig informasjon, og at pasienten får rett behandling. Riktig ressurs har tilstrekkelig kompetansenivå for å gjøre vurderinger og tiltak for den aktuelle pasienten. Ambulansepersonell har ikke kompetanse til å forlate pasient på stedet uten at dette skjer i samråd med lege eller i henhold til protokoll. For pasienter med livstruende tilstander, kan god førstehjelp redde liv, selv om den som yter førstehjelpen ikke er helsepersonell. I tilfeller hvor vitale funksjoner som bevissthet, respirasjon og sirkulasjon er påvirket, kan det være riktig å sende lege / anestesilege med erfaring i å sikre luftveier og opprettholde vitale funksjoner hos kritisk syke. Det er ikke entydig sammenheng mellom grad av hast og ressursbehov. For eksempel vil en overflytning av en intensivpasient til fra et regionssykehus til hjemsykehus ikke ha noen medisinsk hast – pasienten er godt ivaretatt der han er, men ressursen må ha kompetanse og utstyr for å håndtere overflytningen forsvarlig. Når riktig ressurs er aktivert med riktig hastegrad, får pasienten rett respons. Det er mulig å lage lokal tilpasning ved å forhåndsdefinere «normale responser» knyttet til ulike kriteriekoder, for eksempel «ved erkjent hjertestans (A.01.01) sendes 2 akuttambulanser og legespesialist og legevaktslege varsles».

44.5 Den tredje dimensjonen

Rett respons er ikke bare en mekanisk sammenstilling av hast og ressursbehov som vil være den samme i alle settinger. Faglig vurdering skal alltid være med i beslutningen. Operatørenes vurdering og erfaring erstatter ikke bruken av NIMN, men gjør at det kan tas bedre beslutninger i den aktuelle situasjonen hvor også eksterne faktorer er med i beslutningsgrunnlaget.

Logistikk og eksterne faktorer:

• Oppmøte eller legebesøk?
• Helikopter eller ambulanse?
• Ledige ressurser
• Geografi og klima
• Pasient og pårørende!

Ved gjennomgang av hendelser enten rutinemessig eller som del av tilsyn eller klagesaker, må evalueringen av forsvarlighet og god praksis ta hensyn til alle dimensjonene i beslutningsgrunnlaget. Dokumentasjon av beslutningsgrunnlaget og de vurderingene som er gjort, finnes i registrerte opplysninger i journalsystem, i lydlogger og i opplysninger om ressurssituasjonen i området på det aktuelle tidspunktet.

44.6 Krav til responstider

Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral

Akuttmedisinforskriften § 15 b) Krav til AMK-sentraler

• AMK-sentralene skal besvare 90 % av henvendelser fra publikum innen 10 sekunder

Ambulansetjeneste

Helse- og omsorgsdepartementet har fastsatt veiledende responstider for ambulansetjenesten (Stortingsmelding nr. 43 (1999–2000) «Om akuttmedisinsk beredskap»):

• Akuttoppdrag: 12 minutter for 90 % av befolkningen i byer og tettsteder og 25 minutter for 90 % av befolkningen i grisgrendte strøk
• Hasteoppdrag: 30 minutter for 90 % av befolkningen i byer og tettsteder der og 40 minutter for 90 % av befolkningen i grisgrendte strøk.

Legevaktsentral / legevakt

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin anbefaler i Rapport nr. 7–2014: «Nasjonale krav til legevakt og fremtidens øyeblikkelig hjelp-tilbud i kommunene» at det stilles følgende krav til legevaktstjenestene:

• 90 % av befolkningen i legevaktdistriktet skal ha maksimalt 40 minutter reisevei til en legevaktstasjon, og 95 % skal ha maksimalt 60 minutter.
• 95 % av befolkningen og alle tettsteder i legevaktdistriktet må kunne nås av legevaktlege innen 45 minutter ved utrykning.
• Det bør settes som nasjonal norm at legevakten rykker ut ved minst 75 % av røde responser.
• Det bør settes som nasjonal norm at legevakten utfører 20–40 sykebesøk per 1000 innbyggere per år.
• Ved beslutning om sykebesøk skal ventetiden for pasienten være under 2 timer for «gule» hastegrader og under 6 timer for «grønne» hastegrader, etter at vurderingen er gjort.
• Legevaktsentralen skal ha krav til svartider; 80 % innen 90 sekunder og 95 % innen 2 minutter.
• Ventetiden i legevaktens venterom skal være under 1 time for minimum 80 % av pasientene som skal til konsultasjon.