43 CBRNE, PLIVO og masseskadetriage

43.1 Hendelser med kjemisk, biologisk, radiologisk, nukleært agens eller eksplosiver (CBRNE)

Grunnprinsippene for håndtering og organisering av CBRNE-hendelser er de samme som i nasjonal veileder for organisering av helsepersonell på skadested. «Håndbok for nødetatene om farlige stoffer og CBRNE» og «Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade» beskriver retningslinjene for den initiale håndtering av hendelsene og den medisinske behandlingen.

43.1.1 Definisjoner

CBRNE er en fellesbetegnelse på hendelser som omfatter kjemiske stoffer (C), biologiske agens (B), radioaktive stoffer (R), nukleært materiale (N) og eksplosiver (E) med høyt farepotensiale. Slike hendelser kan forårsake tap av liv og/eller skade på helse, miljø, materielle verdier og andre samfunnsinteresser. CBRNE-hendelser kan forekomme både ved utilsiktede hendelser (naturkatastrofer, ulykker m.m.) og tilsiktede hendelser (terror, sabotasje, væpnet konflikt og krig). I tilnærmingen til CBRNE vektlegger man forebygging, håndtering og normalisering uavhengig av årsak («all hazards approach»).

CBRNE-agens: Alle typer helseskadelige kjemiske stoffer, uvanlige biologiske smittestoffer (bakterier, virus, sopp, sporer, prioner) – og toksiner, radioaktivt materiale som sender ut stråling samt eksplosiver, som kan forårsake sykdom eller død.

CBRNE-hendelse: Ulykke, uhell, tilfeldig eller tilsiktet skade (terror) og ulike stridshandlinger som involverer CBRNE-agens. Hvis hendelsen resulterer i synlig skade eller sykdom hos eksponerte personer på stedet, kalles dette et «skadested». Hendelser kan også forløpe i det stille ved at sykdom først viser seg timer eller dager etter eksponering.

43.1.2 Skadested – Soner ved CBRNE-hendelser

Skadested: Et begrenset geografisk område hvor en hendelse (ulykke, brann, eksplosjon, frigjøring av giftige eller helseskadelige stoffer) fører til personskade. Ved CBRNE-hendelser deles skadestedet inn i 3 soner som internasjonalt betegnes som:

Hot zone: Område der konsentrasjonen av skadelig agens er så høy at akutt sykdom eller død må forventes hos personer uten beskyttelsesutstyr (område med livsfare). Spesielle forhold gjelder RN (stråling) (se punkt 43.1.4)
Warm zone: Område der konsentrasjonen av skadelig agens er så lav at akutt sykdom er lite sannsynlig, men hvor området regnes som forurenset slik at innsatspersonell bør benytte personlig beskyttelsesutstyr for å unngå helseskade (område med mulig helsefare). Yttergrensen av warm zone ble tidligere omtalt som «indre sperring» av nødetatene.
Cold zone: Område som regnes som rent, eventuell forurensingen er ubetydelig og beskyttelsesutstyr er derfor ikke påkrevet (området regnes som trygt).

43.1.3 Hva er annerledes ved CBRNE-hendelser?

Helsemessige konsekvenser av CBRNE-hendelser kan være vesentlig annerledes enn andre sykdommer, skader og ulykker. Blant de viktigste forskjellene er:

CBRNE-agens kan gi sykdomsbilder som helsepersonell har lite erfaring med. Dette kan forsinke diagnostikk og behandling.
Sykdomsfremkallende stoffer (agens) kan være både usynlige og ukjente for hjelperne. Det kan fremkalle frykt og engstelse som påvirker pasienthåndteringen.
Antidoter og andre legemidler mot CBRN-agens finnes, men noen av dem har ikke andre bruksområder og kan derfor være lite tilgjengelige. Andre kan være kjente legemidler som må brukes i helt andre doser enn helsepersonell er vant til.
Agens som fremkaller sykdom hos eksponerte personer kan også skade hjelpepersonell. Behovet for beskyttelsestiltak i og utenfor sykehus kan være stort. Risikovurderinger bør utføres.
Pasienter som evakueres til sykehus kan føre med seg helseskadelige stoffer (væske, partikler, radioaktivt støv, mikroorganismer m.m.) som utgjør en fare for andre. Dekontaminering er derfor ofte et nødvendig, men ressurskrevende, tiltak som kan forsinke transport og behandling.

43.1.4 Forventet symptombilde ved akutt eksponering for CBRN-agens

Kjemikalier (C) gir vanligvis akutte symptomer innen kort tid etter eksponering. Unntak er hudgasser, lave konsentrasjoner av flussyre og lite vannløselige gasser (kan trenge dypt ned i lungene og gi symptomer etter flere timer). Eksponering kan også forårsake helseskade over tid (f.eks. løsemidler, tungmetaller, asbest o.a.). For kjente stoffer gir internasjonale retningslinjer (AEGL – Acute Exposure Guideline Levels) viktig informasjon om sannsynlige skadeeffekter.

Biologiske agens (B) gir vanligvis ingen akutte symptomer umiddelbart etter eksponering. Unntak er f.eks. bakterietoksiner som i sjeldne tilfeller gir sykdom kort tid etter aerosoleksponering eller inntak.

Stråling (RN) gir vanligvis ingen akutte symptomer. Unntak: svært høye stråledoser (> 2–3 Gy) gir akutte symptomer (kvalme, oppkast, diaré, rødlig hud/erytem og blodtrykksfall) de første timene etter eksponering. Tidspunktet for start av disse «prodromalsymptomene» (tidlige karakteristiske symptomer) og styrken på dem indikerer størrelsen på mottatt stråledose.

CBRNE-senteret (OUS-Ullevål sykehus) gir råd om håndtering og behandling: Telefon: 22 11 73 50

43.2 Aksjoner ved pågående livstruende vold (PLIVO)

Nasjonal prosedyre for nødetatenes samvirke ved pågående livstruende vold (PLIVO) beskriver en felles og tverretatlig modell for å håndtere hendelser der det utøves livstruende vold mot flere personer. Handlingsmønsteret ved denne type aksjoner avviker på enkelte sentrale områder fra praksis i normalsituasjoner. Det forutsettes derfor at innsatspersonell fra helsetjenesten er kjent med prinsippene for håndtering av PLIVO-hendelser. Håndteringen av pasientene som er evakuert ut av områder med økt faregrad og trusselnivå, følger de samme prinsipper som beskrevet i nasjonal veileder for organisering av helsepersonell på skadested.

Politiets operasjonssentral skal definere om innkommet melding er PLIVO.

43.2.1 Definisjon

En PLIVO-aksjon defineres som en pågående situasjon hvor en eller flere gjerningspersoner utøver livstruende vold med våpen / farlige gjenstander mot flere uskyldige personer, og hvor politiet skal gå i direkte innsats for å nøytralisere gjerningspersonen(e) for å redde liv og begrense skade. Brann og helse skal aktivt bistå med livreddende tiltak.

43.2.2 Faser

Varslings- og utrykningsfasen omfatter tiden fra mottak av den første meldingen til nødmeldesentralen (110-, 112- eller 113-sentral) og frem til innsatspersonellet ankommer innsatsområdet.

Aksjonsfasen pågår fra innsatspersonellet ankommer innsatsområdet til politiet har nøytralisert gjerningspersonen(e) og alle er evakuert til et evakueringspunkt (EP) definert av politiet. Politiet gjennomfører grovsøk samtidig som helse og brann kan foreta evakuering av skadde.

I driftsfasen skal politiet finsøke hele innsatsområdet (inne og / eller ute) og iverksette taktisk og teknisk etterforskning. Helse skal ha beredskap på evakueringspunktet (EP). Brann skal opprettholde beredskapen mot branntilløp og hvis mulig utføre rutinemessige målinger med relevant deteksjonsutstyr for CBRNE / farlige stoffer. I driftsfasen balanseres ressursbehov og ressurstilgang. Driftsfasen fortsetter frem til operativ innsats er avsluttet og normaliseringsfasen starter.

Normaliseringsfasen vil være som på et ordinært skadested.

43.2.3 Soner ved PLIVO-hendelser

HOT zone – Område med høyest risiko, det vil si et område hvor det pågår livstruende voldshandlinger og/eller hvor det anses som sannsynlig at gjerningspersonen(e) oppholder seg. Som hovedregel skal kun politi med nødvendig verneutstyr og våpen oppholde seg i en HOT-zone ved PLIVO-aksjoner.

WARM zone – Område med økt risiko, det vil si et område hvor det ikke pågår livstruende voldshandlinger, som er gjennomsøkt, men ikke finsøkt, av politiet. Brann- og helsepersonell kan drive innsats i denne sonen når det besluttes av politiets innsatsleder. Dette vil som hovedregel kreve politiposter som sikrer mellom HOT- og WARM-zone.

COLD zone – Område så langt fra trussel (gjerningspersonen(e)) at ingen aktive sikringstiltak er nødvendige. Innsatspersonell skal som hovedregel kunne ferdes fritt i denne sonen uten særlige sikrings- eller vernetiltak. I aksjonsfasen er det lite trolig at politiet har mulighet for å definere denne sonen.

43.2.4 Inngrep mot gjerningsperson(er)

Ved en PLIVO-aksjon kan det i situasjoner hvor politiet ennå ikke er ankommet, være aktuelt for innsatspersonell fra brann og helse å vurdere tiltak for å nøytralisere én eller flere gjerningspersoner for å hindre ytterligere vold/skader på publikum og muliggjøre evakuering og behandling av skadde.

43.3 Masseskadetriage

Nasjonal veileder for masseskadetriage beskriver en strukturert arbeidsmetode for rask hastegradsvurdering av et stort antall pasienter. Dette danner grunnlag for at man gjør «best mulig for flest mulig» ved hendelser der antallet pasienter overstiger de tilgjengelige behandlings- og transportressurser på skadested.

43.3.1 Metode for triage

Grovtriage: Prioritering skjer på basis av verbal oppfordring til en gruppe skadde. Eksempel; «de som er i stand til å gå, beveg dere mot meg nå».

Individuell masseskadetriage: Forenklet triageringsmetode for å spare tid når det er stor ubalanse mellom oppgaver og ressurser på skadestedet.

Hverdagstriage (ordinær triage): Baseres på en fullstendig primærundersøkelse og er mer tidkrevende. Egnet i transportsituasjon eller når det vurderes å være balanse mellom antall skadde og helseressurser.

43.4 Akutte psykososiale tiltak

Helsedirektoratets veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer gir retningslinjer for den akutte psykososiale oppfølgingen av berørte. Ivaretakelse av disse oppgavene er en viktig del av kommunenes helseberedskap. Veilederen gir råd om organisering av kommunal beredskaps- og krisehåndtering, og vektlegger betydningen av evnen til et fleksibelt, effektivt og målrettet samarbeid mellom de ulike aktørene som deltar i krisehåndteringen.

43.5 AMK – Eksempel på tiltakskort for gjennomføring av aksjon

A – Mobilisere ressurser og iverksette nødvendig akuttmedisinsk respons

Aktivering av lokale ressurser
Støtte av enheter fra naboregioner
Aktivering av luftambulanse og redningshelikopter fra AMK-LA/HRS
Etablere sambandskontakt mellom alle utrykkende enheter
Sikre at utrykkende enheter tar med ekstra bårer og annet nødvendig materiell
Sykehus varsles på vanlig måte
Vurdere aktivering av helsebuss eller helseekspress for transport av uskadde eller lettere skadde
Vurdere beredskapsforflytning (forflytning av ambulanse, annet utstyr eller personell) av beredskapshensyn for andre akutthendelser

B – Vurdere behov for spesielle ressurser og tiltak

Vurder å øke kapasiteten i AMK ved å kalle inn ekstra personell
Aktivering av ekstra helsepersonell, frivakter
Vurdere behov for utrykningsteam fra sykehus
Vurdere behov for bistand fra frivillige organisasjoner, sivilforsvaret og forsvaret – varsles / aktiveres via politiet
Spesialiserte redningsgrupper varsles / aktiveres via politiet
Hvis skadestedet ligger utenfor vei – be om rekvirering av egnet kjøretøy
Vurdere behov for tiltak for å styrke kapasiteten i nødnett